Procedimiento de prueba de vergencia fusional negativa
*Dirigir toda la correspondencia a Kenneth J. Ciuffreda, OD, PhD; SUNY/State College of Optometry, Department of Vision Sciences, 33 W 42nd Street, New York, NY 10036; 212-938-5765; fax: 212-938-5760. Correo electrónico: kciuffreda@sunyopt.edu
Basándose en estudios realizados en humanos y, en menor medida, en primates no humanos, la figura 1 presenta un breve resumen de la vía neural del aspecto del sistema acomodativo impulsado por el desenfoque. Dado que la vía neural acomodativa es extensa, cualquier lesión en la multitud de estructuras cerebrales y neurales contiguas puede afectar negativamente al sistema acomodativo.
La literatura anterior ha revelado tres tipos de disfunciones acomodaticias en las lesiones cerebrales traumáticas (LCT): insuficiencia acomodativa, pseudomiopía/espasmo de la acomodación, e insuficiencia acomodativa dinámica.
Aunque la insuficiencia acomodativa ha sido la anormalidad acomodativa más común estudiada en LCT [11], varios autores han reportado sobreacomodación, también llamada exceso acomodativo, pseudomiopía, o incluso franco “espasmo acomodativo” [6]. En una muestra de 161 pacientes con traumatismos craneoencefálicos no presbicia, el 19% presentaba pseudomiopía [12]. Esta pseudomiopía se diagnosticaba si el paciente informaba de un desenfoque a distancia que podía corregirse con lentes negativas cuando el paciente no tenía antecedentes de tal prescripción y, además, si una refracción ciclopléjica provocaba emmetropía, hipermetropía baja o miopía significativamente menor [12]. En un reciente estudio retrospectivo de 160 pacientes con LCTM, Ciuffreda et al. descubrieron que aproximadamente el 4% fueron diagnosticados clínicamente con exceso de acomodación [11], y el 41% tenían algún tipo de disfunción acomodativa clínicamente documentada. Varios estudios de casos también han reportado el desarrollo raro pero significativo de espasmo acomodativo persistente en individuos con LCT [18-20]. Estos espasmos a menudo persisten de 7 a 10 años a pesar del uso a largo plazo de gotas oculares ciclopléjicas, como la atropina, para combatir el espasmo acomodativo.
Terapia de exceso de visión acomodativa
Un optometrista de atención primaria es “un profesional con la responsabilidad permanente de la atención visual, ocular y relacionada con una población de pacientes. La optometría de atención primaria hace hincapié en el desarrollo y el mantenimiento de un alto nivel de conocimientos y de capacidad clínica en todo el ámbito de la atención ocular/de la visión y en las áreas asociadas de la atención sanitaria relacionada con los ojos”.1 Lo que se espera de la verdadera atención primaria de la visión es una comprensión de toda la amplitud de la atención ocular, por lo que el proveedor reconoce lo que debe hacerse para el paciente y proporciona o deriva la atención adecuada.2 Por lo tanto, el optometrista de atención primaria debería ser capaz de examinar, diagnosticar y tratar a la mayoría de los pacientes la mayor parte del tiempo, y cada paciente que visite al optometrista de atención primaria debería esperar un resultado satisfactorio, incluso si implica una derivación adecuada.2
Con la primera y la segunda edición de este libro, nuestro objetivo era desarrollar un texto que fuera valioso tanto para el optometrista que desea practicar la atención avanzada de los trastornos de la visión binocular, acomodativa y de los movimientos oculares (incluyendo la terapia visual en el consultorio) como para el optometrista de atención primaria que ejerce con un énfasis más limitado en estas condiciones (sin terapia visual en el consultorio). Entendemos que muchos optometristas pueden considerar que la rutina de diagnóstico sugerida en el capítulo 1 es demasiado extensa para su uso rutinario en las consultas de atención primaria. Además, la mayoría de los optometristas en la práctica de la atención primaria no ofrecen terapia visual en el consultorio como enfoque de tratamiento. Estos médicos suelen confiar en el uso de lentes, prismas, terapia visual a domicilio y, en algunos casos, en la derivación a un colega optometrista con experiencia avanzada en el área de la terapia visual. Este capítulo está diseñado para servir de referencia para el manejo en atención primaria de los trastornos de la visión binocular, la acomodación y los movimientos oculares. La tabla 4.1 resume las técnicas de diagnóstico y tratamiento que recomendamos para la práctica de la atención primaria.
Disfunción acomodativa
En oftalmología, el exceso acomodativo (también conocido como acomodación excesiva o exceso de acomodación) se produce cuando un individuo utiliza una acomodación superior a la normal (enfocando objetos cercanos) para realizar determinados trabajos de cerca. El exceso acomodativo se ha definido tradicionalmente como una acomodación persistentemente superior a la esperada para la edad del paciente. Las definiciones modernas lo consideran simplemente como una incapacidad para relajar la acomodación con facilidad[1]. El exceso de acomodación se observa también en asociación con una convergencia excesiva[2].
El exceso de acomodación puede ser secundario a la insuficiencia de convergencia. En la insuficiencia de convergencia, el punto de convergencia cercano retrocede y la vergencia fusional positiva (VFP) se reduce. Por lo tanto, el paciente utiliza una acomodación excesiva para estimular la convergencia acomodativa y superar la reducción de la VFP[5].
La pseudomiopía, también conocida como miopía artificial [6], se refiere a un desplazamiento intermitente y temporal del error de refracción del ojo hacia la miopía. Puede ocurrir debido a una acomodación excesiva o a un espasmo de la acomodación[7].
Disfunción acomodativa y de vergencia
Este capítulo ofrece una visión general de las estrategias de manejo de las anomalías acomodativas, motoras oculares y binoculares no estrábicas. Los capítulos 9, 10, 11, 12 y 13 proporcionan detalles específicos sobre cada tipo de trastorno acomodativo, motor ocular y de la visión binocular.
Un objetivo principal del modelo que presentamos es enfatizar la importancia de considerar todas las opciones de tratamiento para cada anomalía acomodativa, motora ocular y de visión binocular que se encuentre. Hay un número limitado de opciones de tratamiento para cualquier paciente con estos trastornos. Cuando se trata de estos pacientes, es mejor adquirir el hábito de considerar siempre cada opción y luego usar o rechazar ese tratamiento para un paciente en particular. Este enfoque garantizará que no se ignore ninguna opción de tratamiento y debería conducir a un éxito más frecuente y rápido. Por ejemplo, varias de las opciones de tratamiento que se comentan más adelante (es decir, la oclusión, la terapia visual para la ambliopía y la correspondencia anómala, y la cirugía) rara vez son necesarias cuando se tratan problemas de visión binocular acomodativa y no estrábica. Sin embargo, en los casos de heteroforia asociados a anisometropía, a menudo será necesario el tratamiento de oclusión y ambliopía. En muy raras ocasiones, cuando se trata de heteroforias de magnitud excepcional, puede ser necesaria la cirugía. Por tanto, es prudente considerar siempre todas las opciones de tratamiento para todos los casos.
